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上海市长宁区昭化路148号①幢厂房
“5·16”坍塌重大事故调查报告
2019年5月16日11时10分左右，上海市长宁区昭化路148号①幢厂房发生局部坍塌，造成12人死亡,10人重伤，3人轻伤，坍塌面积约1000m2，直接经济损失约3430万元。
（一）现场勘查情况
①幢厂房南侧主要承重砖墙（A轴）向外坍塌；2层（+5.200m标高）楼面预制梁、板部分（A轴至B轴，3轴至7轴）坍塌；屋盖（+9.200m标高）五榀钢屋架及预制屋面板全部坠落；墙外东南角的竹脚手架，东侧向内倾侧，南侧向外倒塌（见图5、图6、图7）。
图1 事故区域平面图
图2 厂房加建示意图
图4坍塌区域人员位置示意图
图5 现场俯视照片
图6 坍塌现场扫描模型截图
图7①幢厂房坍塌区域示意图
图8 开挖区域内A轴的承重墙（柱）基础暴露照片
图9①幢厂房1层平面开挖示意图
经调查认定,昭化路148号①幢厂房1层承重砖墙（柱）本身承载力不足，施工过程中未采取维持墙体稳定措施，南侧承重墙在改造施工过程中承载力和稳定性进一步降低，施工时承重砖墙（柱）瞬间失稳后部分厂房结构连锁坍塌，生活区设在施工区内，导致群死群伤。
具体分析如下：
1.①幢厂房1层承重砖墙（柱）本身承载力不足
（1）昭化路148号①幢厂房主楼建造于1963年，原建为单层（原设计考虑后期加层），基础混凝土强度150号（C13），主体结构混凝土强度200号（C18），承重砖墙75号粘土砖（MU7.5）、50号混合砂浆（M5），钢筋屈服强度2100kg/cm2 （210MPa）。1972年后改扩建为2层（局部3层），南北侧加建了南区、北区等，且南区、北区均与主楼部分连接。改建后厂房为预制装配式单向内框架结构，南侧采用带扶壁柱的承重墙，楼面采用预制空心板。加建屋面采用钢屋架、槽型屋面板，2层竖向采用混凝土柱、砖墙、砖柱混合承重。
（2）厂房结构体系混乱。按照本次改造前的状态验算，材料强度按照砖 MU7.5、砂浆 M5 (设计值)，底层A轴砖柱及翼墙抗力与荷载效应之比约为0.48，局部构件承载力不足，处于较危险状态。5月1日后，南侧A轴进行过墙体窗洞扩大（拆墙）等施工，翼墙仅剩200mm～300mm,整体稳固性不足，存在明显薄弱环节和安全隐患。根据事发前施工现场底层6/A、7/A翼墙凿除照片、A轴其他承重柱及翼墙粉刷层凿除、翼墙穿孔等情况计算，其比值降为 0.42，局部构件承载力进一步下降，危险性加大。
底层A 轴砖柱（含翼墙）受压承载力严重不足，处于危险状态，对施工扰动极为敏感，失稳后极易引起结构连续倒塌。
2.现场未采取维持墙体稳定措施情况
（1）①幢厂房改造方案情况
①幢厂房改造方案主要包括：普遍插建1夹层；A-D 轴原有钢屋架拆除，增加2层、3层钢柱，A-D 轴加建3层。
从结构加固方案看(仅主楼区域)，结构加固包括底层和2层部分混凝土柱和扶壁柱加固、增加2层钢柱等；设计要求结构加固自基础面开始，要求施工前，必须做好必要的施工支撑，确保施工期间安全。此外，结构加固方案要求承重砖墙不能拆除。
（2）经调查，琛含公司、隆耀公司在本次改造中未采取有效的维持墙体稳定和事前补强的针对性施工措施。
3.地坪开挖进一步降低厂房结构安全性
刘学军等人对①幢厂房东南侧的墙基、地坪开挖，开挖深度1.0m～1.5m,削弱了地坪土对柱、墙的约束作用，降低厂房结构安全性。
1.琛含公司未尽到建设方主体责任。公司主要负责人未依法履行安全生产工作职责；建设项目未立项、报建；转自：结构设计-公众号图纸未经审查，未取得施工许可证违法组织施工；将工程发包给个人和不具备结构改造资质的单位；在收到该区域工程停工通知单、知道①幢厂房承重砖墙（柱）本身承载力不足，依然组织人员进行违法施工。
2.隆耀公司未尽到承包方主体责任。公司主要负责人未依法履行安全生产工作职责；超资质承揽工程；违规允许个人挂靠，安排人员挂名项目经理，对承包项目未实施实际管理；在没有施工许可证，转自：结构设计-公众号图纸未经审查，无施工组织设计、无安全技术交底的情况下进行施工；项目施工现场内违规设置办公区、生活区。
3.上汽资产公司未尽到对出租场所统一协调、管理责任。公司主要负责人未依法履行安全生产工作职责；以租代管，对出租场所安全检查流于形式；未按上级集团公司规定，对出租厂房进行安全性检测；未按规定督促落实租赁方对装修、改造等进行报备；对出租场所建筑结构改变情况失管、失察。
4.上汽进出口公司作为产权方，未完全尽到产权人的管理责任。未按合同约定，有效督促上汽资产公司落实租赁厂房的安全管理工作。
上海同丰工程咨询有限公司（以下简称同丰公司），持有《上海市房屋质量检测证书》（沪房鉴证014号）；《工程设计资质证书》（证书编号：A131023691），资质等级为转自：结构设计-公众号事务所甲级；《工程设计资质证书》（证书编号：A231009588），资质类别及等级为市政行业（桥梁工程专业）乙级、建筑行业（建筑工程专业）乙级。该公司为昭化路148号①幢厂房的房屋检测单位、结构修缮设计单位。
二期工程检测、设计情况：
2019年2月，琛含公司将二期工程装修装饰设计委托给惟昔公司。4月25日，惟昔公司提交二期工程装饰效果平面图。
4月17日，许建强委托同丰公司房屋事业部房屋设计所所长俞明亮对昭化路148号①幢、②幢、⑫幢厂房进行安全性检测，提供①幢、②幢厂房结构加固设计方案。①幢厂房改造方案主要包括：普遍插建一夹层；A-D轴原有钢屋架拆除，增加二层、三层钢柱，A-D轴加建三层。
4月28日，同丰公司出具《长宁区昭化路148号1号楼房屋安全性检测报告》（电子版），结论为“目前①幢房屋室内存在局部承重墙体窗洞扩大，设置钢构架临时支撑现象，存在一定安全隐患，且房屋局部存在砖墙承载力不满足验算要求，应对该房屋采取措施进行加固处理”。
5月7日，俞明亮应许建强要求，在公司未签订设计书面合同、未经公司同意、未办理公司盖章手续的情况下，在《昭化路148号①幢、②幢结构修缮设计图》上加盖同丰公司“工程施工图设计出图专用章”后，交给琛含公司，并告知许建强该图纸需经审查后方可使用。由于该图纸未经施工图审查，同丰公司未对该工程项目进行技术交底。许建强将未经施工图审查的图纸交给隆耀公司施工。
对设计单位的处理意见：
1. 同丰公司内部管理不严。未签订设计书面合同情况下，公司人员承接设计任务后，在未见到昭化路148号①幢厂房项目批准文件的情况下，未经公司同意、未办理公司盖章手续的情况下，在转自：结构设计-公众号图上加盖公司“工程施工图设计出图专用章”，并将转自：结构设计-公众号图交给琛含公司。建议市建设行业管理部门依法予以处理。
2. 陈辉，同丰公司副总经理兼房屋事业部总经理。作为公司分管负责人，对公司人员承接设计任务后，在未见到昭化路148号①幢厂房项目批准文件的情况下，未经公司同意、未办理公司盖章手续的情况下，在转自：结构设计-公众号图上加盖公司“工程施工图设计出图专用章”，并将转自：结构设计-公众号图交给琛含公司的情况失管、失察。建议同丰公司依据企业有关规定予以处理。
3. 俞明亮，同丰公司房屋事业部房屋设计所所长。承接设计任务后，在未见到昭化路148号①幢厂房项目批准文件的情况下，未经公司同意、未办理公司盖章手续的情况下，在转自：结构设计-公众号图上加盖公司“工程施工图设计出图专用章”，并将转自：结构设计-公众号图交给琛含公司。建议同丰公司依据企业有关规定予以处理。
（一）移交司法机关人员（8人）。
1.许建强，琛含公司法定代表人、执行董事兼总经理，昭化路148号项目建设方负责人。建设项目未立项、报建；转自：结构设计-公众号图纸未经审查，未取得施工许可证违法组织施工；将工程发包给个人和不具备结构改造资质的单位；收到该区域工程停工通知单、知道①幢厂房承重砖墙（柱）本身承载力不足，依然组织人员进行施工。对事故发生负有直接责任。
2. 陈大伟，隆耀公司实际控制人。超资质承揽工程；违规允许个人挂靠；安排人员挂名项目经理，对承包项目未实施实际管理。对事故发生负有直接责任。
3.陈卫华，自然人，施工现场负责人。违规挂靠隆耀公司；在没有施工许可证，施工图未经审查，无施工组织设计、无安全技术交底的情况下进行施工；项目施工现场内违规设置办公区、生活区。对事故发生负有直接责任。
4.龚玮玮，自然人，施工现场负责人。违规挂靠隆耀公司；在没有施工许可证，施工图未经审查，无施工组织设计、无安全技术交底的情况下进行施工；项目施工现场内违规设置办公区、生活区。对事故发生负有直接责任。
5.刘学军，自然人，挖掘、拆旧、敲墙等施工负责人。知道改造工程存在安全隐患，仍然组织工人盲目施工。对事故发生负有直接责任。
6.沙建平，自然人，结构加固施工负责人。知道改造工程存在安全隐患，仍然组织工人盲目施工。对事故发生负有直接责任。
7.吴镇宇，许建强委派其负责现场安全、施工管理等工作。未履行管理职责；明知建设项目未立项、报建，转自：结构设计-公众号图纸未经审查，未取得施工许可证的情况下，未制止违法违规施工。对事故发生负有直接责任。
8.曹亚楠，自然人，与龚玮玮、陈卫华合伙挂靠隆耀公司。在没有施工许可证，施工图未经审查，无施工组织设计、无安全技术交底的情况下进行施工。对事故发生负有直接责任。
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调查报告全文
大家可以在公开的网站下载原文，网址：http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw10800/nw39220/nw44391/u26aw62892.html
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The End
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